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氏名※ 姓      名 
フリガナ※ 姓      名 
生年月日※ 平成   昭和　        年    月    日  
性別※ 男   女　      
ご住所※
〒(半角) -


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在学校名（在園名）・学年※  立   学校   学年

※在園中の方は学年の所に年少、年中、年長をご記入ください。
現在師事している先生 氏名：

住所：
〒 -  (半角)



電話番号：
演奏曲名※
記入例　A おつきさまのふね
作曲者名
※一般部門の方はご記入ください
演奏時間※  分  秒
併願参加※ する    しない   

※２地区併願される方で、それぞれの予選会場で異なった曲を演奏される方は、別々にお申込み下さい。
参加会場※
併願参加が可能です。		 福岡地区    北九州地区    筑豊地区    山口地区
参加区分※  幼児      小学1・2年生      小学3・4年生

 小学5・6年生      中学生      高校生・大学生  一般
足台・アシストペダル※
補助ペダル・その他の使用について		 使用する　        使用しない　      
※足台、アシストペダルの準備・設置は原則として出演者側でお願い致します。
上記使用するにチェックした方は持込の有無をお選びください。 有　        無　      
上記使用するにチェックした方は使用する道具をお選びください。 足台   アシストペダル   補助ペダル   その他
振込名義人※
振込金額※  円

   下記の番号よりお振込み下さいます様、お願い致します。

  口座番号　01710-8-147932
  （記号 017108 番号 147932）
  加入者名　九州・山口音楽協会
その他・お問い合わせ