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大変お手数ですがチェックボックスの項目をもう一度選択して下さい。

●ソロ及び連弾1人目

氏名※ 姓      名 
フリガナ※ 姓      名 
生年月日※ 平成   昭和　        年    月    日  
性別※ 男   女　      
ご住所※
〒(半角) -


電話番号(半角)※

※ハイフンを入れて入力下さい。
携帯電話番号(半角)

※ハイフンを入れて入力下さい。
PCメールアドレス(半角)※
在学校名（在園名）・学年※  立   学校   学年

※在園中の方は学年の所に年少、年中、年長をご記入ください。

●連弾2人目
※連弾の場合、必須

氏名 姓      名 
フリガナ 姓      名 
生年月日 平成   昭和　        年    月    日  
性別 男   女　      
ご住所
〒(半角) -


電話番号(半角)

※ハイフンを入れて入力下さい。
携帯電話番号(半角)

※ハイフンを入れて入力下さい。
在学校名（在園名）・学年  立   学校   学年

※在園中の方は学年の所に年少、年中、年長をご記入ください。

●参加情報（ソロ・連弾共通）

現在師事している先生 氏名：

住所：
〒 -  (半角)



電話番号：

※ハイフンを入れて入力下さい。
演奏曲名※
記入例　A おつきさまのふね
演奏時間※  分  秒
ソロと連弾併願参加※ する    しない   

※併願される場合は別々にお申込み下さい。
予選2会場併願参加※ する    しない   

※２地区併願される方で、それぞれの予選会場で異なった曲を演奏される方は、別々にお申込み下さい。
参加会場※
併願参加が可能です。		 北九州地区    山口地区    福岡地区    大分地区
参加区分※  幼児      小学1・2年生      小学3・4年生

 小学5・6年生      中学生      高校生・大学生      一般中級    

 一般上級      連弾A      連弾B      連弾C
足台・アシストペダル※
補助ペダル・その他の使用について		 使用する　        使用しない　      
※足台、アシストペダルの準備・設置は原則として出演者側でお願い致します。
上記使用するにチェックした方は持込の有無をお選びください。 有　        無　      
上記使用するにチェックした方は使用する道具をお選びください。 足台   アシストペダル   補助ペダル   その他
振込名義人※
振込金額※  円

   下記の番号よりお振込み下さいます様、お願い致します。

  口座番号　01710-8-147932
  （記号 017108 番号 147932）
  加入者名　九州・山口音楽協会
その他・お問い合わせ